Início » Ibitibike » Ficha de inscrição
Apoio:
Dados da Ficha de Inscrição: Serramar Ciclotour – 1ºJuiz de Fora / Ibitipoca Extreme
CPF ou outro número identificação:
Nome:
Nascimento:
Categoria Individual:
Endereço:
Cidade:
UF:
CEP:
Pais:
Telefone:
Celular:
E-mail:
Patrocinador/Equipe:
Marca bike:
Escolaridade:
1ºgrau 2ºgrau 3ºgrau Técnico Superior
Profissão:
Nome e telefones de contato em caso de emergência:
Fone 1:
Fone 2:
Fone 3:
Plano de saúde/seguro:
1-Marque quais dos itens abaixo você sofre ou já sofreu:
Asma Distúrbio sangüíneo com tendência a angramento Diabetes Distúrbio cardíaco Distúrbio de pressão arterial Distúrbio gástrico (úlcera, etc.) Distúrbio nervoso ou mental Epilepsia, convulsões ou perda de consciência Alergia a medicamentos ou drogas Distúrbio genito-urinário Cirurgias e/ou tratamentos cirúrgicos
2- Faz uso de medicamentos ou drogas regularmente? (citar)
3- Já participou de eventos ou costuma andar de mountain bike em distancias superiores à 60 km?
4- Já percorreu de mountain bike distancias superiores à 60 km por mais de 3 dias consecutivos?
5- Observações pessoais que julgar importantes:
Declaro para os devidos fins que: li, entendi e aceito o Regulamento do Serramar Tour com todas as normas contidas e descritas nele. Isento os Organizadores, Promotores, Patrocinadores e Supervisores deste evento de toda e qualquer responsabilidade sobre quaisquer conseqüências, acidentes, furtos, danos e prejuízos que possam advir de minha participação nesta prova, NÃO cabendo qualquer tipo de indenização; até a data de minha inscrição não fui impedido de participar de qualquer outro esporte por motivos médicos; não uso drogas e não faço uso abusivo de bebidas alcoólicas; estou ciente que a prova se desenrola por estradas e trilhas abertas ao trânsito normal de veículos; estou ciente que sou o único responsável pela guarda de meu equipamento (bicicleta, capacete, acessórios...) durante toda a prova; ciente que à Organização se reserva o direito de, a qualquer momento, rejeitar a minha inscrição; estou ciente que serei desclassificado se jogar embalagens ao longo do roteiro. Em caso de emergência, autorizo qualquer pessoa qualificada a administrar o tratamento necessário, médico e/ou cirúrgico, incluindo a administração de sangue e derivados sangüíneos.
Aceito os termos acima
